いのちの臨界 －最期の医療

治療中止の判断が「終末期」をつくる

「終末期」とか「終末期医療」は、病院で産まれ病院で死ぬという文字通りの医療社会になってうまれたことばである。

日本救急医学会は、治療中止の判断が必要になる時期を「終末期」としている。「医療の継続にもかかわらず、死が間近に迫っている状況」を指しているが、その判断は主治医と主治医以外の複数の医師により、客観的になされる必要があるとして、次の４つの場合を終末期としている。

①脳死と診断された場合

②生命が人工的な装置に依存し、生命維持に必須な臓器の機能不全が不可逆的な場合

③他の治療法がなく数時間ないし数日以内に死亡することが予測される場合

④回復不能な病気の末期であることが、積極的な治療の開始後に判明した場合

要するに、治療中止の判断が必要になったときが「終末期」ということになる。このとき患者は死の過程に導かれ、蘇生の道も断たれた状態になる。「終末期」とは延命・救命医療が極めつくした結果として出現したいのちのステージである。この段階での治療行為についてアメリカでは「医学的無益（medical futility）」ということばで語られている本を読んだことがある。医師の倫理から推し量ってみると、回復の望みがない患者に、医学的に無益な延命治療をずるずると続けることは「非倫理的である」というものであった。

けれど、この立場には医療資本と医療機関から導かれた医師の傲慢な論理が浮き彫りになっていただけである。

　「往きの医療」と「還りの医療」

わたしは、そうした病院化した社会に「いのち」という視点がいるのではないかと考えてきた。平均寿命が80歳を超える長寿社会のライフサイクルには往路と帰路がある、いのちには折り返し点があるというもの。成長期・成人期に相当する往きのいのちには「往きの医療」がふさわしい。脳死・臓器移植法に代表される先端医療をはじめとする救命・延命治療（医療）のあり方である。その一方で、人生を折り返したいのちの維持と還りのいのちを受けとめるにふさわしい「還りの医療」が応えるべきだと区別して考えてきた（『「幸せに死ぬ」ということーターミナルライフの発見』1998年）。

往きの医療がいかに死を遠ざけるかに寄与する医療だとすれば、「還りの医療」は、認知症を生きる老揺（たゆたい）期や、そう遠くない時点で確実に訪れるであろう死を受け入れるステージに寄りそう最期の医療（ケア）をさしている。

還りの医療は、死とその過程をいのちの深さとして肯定的に受けとめる眼差しがいるのはいうまでもない。

ちなみに、わが国で、還りのいのちへの対応が見えたのは2006年。富山県の射水市民病院で末期がん患者の人工呼吸器が取り外されたことが引き金になり、国や関連学会などで議論が加速し、相次いで指針ができた。国は2015年、指針の名称や用語について「終末期医療」を「人生の最終段階における医療」に変更し、「指針」では本人の意思を尊重し、医師らから適切な情報提供や説明に基づいた話し合いを重視することを原則とした。そのうえで「胃ろう」の選択をはじめ、人生最期の居場所をどこにするか（居宅、医療機関、介護施設）、意思表示が試されるなど、平穏死への道を遠いものにしている。私たちは臨死への眼差しをどんどん失っていくのだろうか。

　「臨界点」に向かういのち

在宅医内藤いづみさんが私との往復書簡（『いのちのレッスン』）でもらしたことばがある。

「赤ちゃんを産むときには、これが臨界点、ここを超えたら出産というのがあります。それと同じで、ぎりぎりまで生ききると、これ以上は生きられないという臨界点に死があるようにおもいます」

ここで生誕と死をいのちの流れで起きる出来事としてみている。産まれることと死ぬことは、（いのちの）臨界点ということばで往きと還りが重ねられ、一つになっている。

赤ん坊は、胎内（えら呼吸）で９ヶ月、臨界点からオギャーと一声、肺呼吸の世界に届けられ受けとめられる。いのちは往きの相でたちあがり成長期の姿を彩ることになる。やがて、老年期から死期に向かう。還りのいのちは「これ以上は生ききれない」という臨界点、自然死として送りだされ、温かく受けとめられている。とても示唆的である。それだけではない。内藤いづみさんは、臨界としての「死（寿命）」にはスピリチュアルな痛みをともなうことについても次のように語っている。

―たぶんそれ（痛み・註）は、「誕生」の苦しみとは逆の、「死」に行く道のりでの苦しみ、いわば、次のトンネルに入っていくための苦しみだと思います。ちょうど誕生の苦しみとして陣痛があるようなものです。無痛分娩と同じように無痛死にしてしまっていいの？　と、心のなかで問いかけることがあります。産む力も、生まれる力も、死にゆく力も、本来、人に備わっているのではないかと感じるのです。

―そのような魂の痛みは医療が主導的に関われるものではなく、その人のものです。ではどうするのかといえば、それは、家族がしっかりと抱きしめるしかない。もし愛する人や家族がいなかったら、ご縁のある人たち、人生でめぐりあった友人たち、そういう人たちが撫でたり、声をかけたり、抱きしめてあげる。それしかない。赤子を「よしよし」となだめるのと同じです。そういうことしか、最期の痛みは緩和できないのではないかと感じています。（曽野綾子との対話『「いのち」の話がしたい』から）

いのちは、質を問わない。ただ、いのちの深さのなかで受けとめられるということである。

老いる、病いる。

―今年も桜をむかえました。そして、夫は病(やま)いる身を全うしました。

お会いしたことはない。旧著『自然死への道』（朝日新書 2011年）を出して間もない、東北大地震の年の夏だったとおもう。読者からいただいた数少ない感想ハガキの一枚に「わたしは病いる身です」とあった。その後二度ほどハガキをいただいたが病状にふれられることはなかった。あれから５年、「病いる身を全うした」という連れ合いの方からの報告だったのだ。「病いる身を全うした」とは、なんとも見事なことば遣いだろうか。「病いる身」とは「病める身」のことではないからだ。以下、このことばにふれてみよう。

―老いる、病(やま)いる。そして明け渡す―　
わたしはこの流れのなかで長寿・医療社会の「自然死」の可能性をさがそうとしていた。

「病いる」は「老いる」と同じ響き、同じスタンスをつたえている。「老いる」とは加齢とともに体が衰えていく、老化という意味ではない。「老いをいきる」ということ。老いに抗うとか老いと闘うというのではない。同じように「病いる」とは、もちろん患者としてがんと闘うとか、病気に抗うということでもない。誤解をおそれずに言ってみれば、「老いる」が「老いをいきる」ことであるように「病いる」とは病気を無条件に受けとめていきること、すなわち「病いをいきる」ということ。そして（死因を問うまでもなく）いのちを明け渡す。この流れのなかで、いのちを全うするすがたを「自然死」と呼ぼうとおもったからだ。

そのモデルになったのが、俳優緒形拳の死にふれたエピソードだった。

緒形拳からのメッセージ

緒形拳の遺作となったテレビドラマは『風のガーデン』（倉本聰作 2008年）だった。ドラマは膵臓がん末期の息子（麻酔科医・中井貴一）を自宅で看取る父（在宅医・緒形拳）という医師親子の葛藤と和解の物語だった。とりわけ印象を強くしたのは、亡くなる数日前の完成記者会見での元気そうな姿と、そのとき口にしたことばだった。「（このドラマを通して）病いる姿を見て欲しい」。わたしはここで「病いる？」と聞こえた。そしてメモしたことを覚えている。

緒形拳は亡くなる８年ほど前から肝炎をわずらっており、５年前に肝がんに移行した。けれど、家族以外にはその事実を一切口外せず本人の強い意思でその後もふだん通り、役者緒形拳を貫いたことをニュースは伝えた。緒形さんは病気でありながら闘病の姿をだれにも見せなかった。患者としての暮らし方をさいごまで見せなかったということ。そんな事実が「病いる」ということばと重なった。

「病む」でなく「病い」でも「病める」でもなく「病いる」。「やまい」を辞書で引く、あるいはパソコンで「やまい」と打つと「病」であり、送りのある「病い」は誤りであるかのように排除されている。しかし、病と病いは同じではない。「病」はdisease、文字通りの病気。病名があきらかな疾患・疾病をさすことばだろう。「病い」はillness。痛み等患者自身が実感、受けとめ方にかかわっている気がした。東北地方では「病いる」ということばがあるともきくが、ここでは俳優緒形拳のことばとして受けとめたかった。

彼は、あるテレビ番組で「老いる」ことにふれてこんな語り方をしていた。

〈芝居とか映画は現実の世界とちがい、いいかげんな、どうでもいい虚構の世界だからこそ、本気でやらないと虚構がドラマにならない…。でも、この歳になって老いの演技を考えると、演技することが演技しないことにつながるのではとおもうようになった。緒形拳という役者はヘタだねえ、下手になったねえといわれるようになるのが、わたしの理想（笑い）…〉

緒形拳はここで、老いること、病いることは人生を全うするに欠かせない、といいたかったにちがいない。

「病(やま)いる」という道

イヴァン・イリイチは老・病・死に向かって自律的に闘える基礎を健康と呼んでいた。つまり、医療の手助けが最低限しか行われない生き方がもっとも健康によいとした（『脱病院化社会』1978）。

けれど、いま医療機関・病院は病人を相手にする機関とはかぎらない。健診から検診へ、早期発見早期治療ということばがあるように、積極的に健康な人を招きいれ、病（disease）探しに余念がない。まさに健康の王国と病気の王国に分ける機関になっている。

また、自らの乳がん体験からスーザン・ソンタグは「この世に生まれた者は健康な人々の王国と病める人々の王国と、その両方の住民となる」といい、誰しもがずっと健康な王国の住人でいたいとおもうが、早晩、病める人々の王国の住民として登録せざるを得なくなると述べている（『隠喩としての病い』1978）。

「病める人々の王国に移住する」とは立派な病名（がん）を手にし、患者として医療施設と医学用語の世界の住人になることだ。病の国の住人になったものは一日も早く治癒して、つまり患者の肩書きをすてて健康の王国に復帰したいと願う。けれど、がんのような病気は肉体の病気にもかかわらず、死を隠し持つ言葉のあや（隠喩）に足をとられ悩まされて、真の健康の王国へのパスポートを受け取ることが難しい。ではどうするか。悪しき病気観を一掃して「健康に病気になることだ」と語っている。

もう一つ、アーサー・Ｗ・フランクは『からだの知恵に聴く』のなかで「病いとは生き抜く体験のことである」といっている。彼も三〇代の心筋梗塞とがん体験から、人は患者になると「病気」の言葉の世界にのまれて、からだは病気が存在する「場所」のように扱われる。けれど、病いには生きるための希望や失望や喜びや悲しみの体験が力になっていくものだという。

これらのメッセージから、三つ目の国を「寛解の王国」と呼んでみることができる。病気が落ち着きおだやかになる寛解  remission ということばがある。ここでは、病気の国のことば（医療用語）や患者の国（医療施設）から解放されて、「健康に病気になる」あるいは「病いる身を全うする」居場所に赴くことができるかもしれない。長生きする時代、３人に１人はがんになるといわれる。けれど、がんは死に至る病ではなく、むしろがんとともに生きる王国と見定めることかもしれない。緒形拳の「老いる、病いる」という生き方はその範の一つになったのでは、とおもう。